Naam:

Achternaam:

E-mail:

Naam van je LOK-groep:

Telefoonnummer

Welke formule van LOK wens je aan te vragen?

LOK zonder externe begeleider (gratis) met doe-het-zelf pakket

LOK met externe begeleiding (tijdelijk aan halve prijs) - 125 euro

Voorkeursdatum van de LOK:

Ik ben akkoord om te worden gecontacteerd door mantelzorgvereniging OKRA-Zorgrecht in het kader van deze aanvraag.

Opmerkingen of vragen: